Cirurgias

A cirurgia refrativa a laser para correção da presbiopia pode ser realizada através de duas técnicas: iLASIK ou PRK. O método utilizado dependerá dos exames pré-operatórios e da avaliação médica.

iLASIK

LASIK é a abreviação de Laser in situ Keratomileusis ou Ceratomileusis assistida por laser. É um procedimento de cirurgia a laser que remodela a forma da córnea para reduzir ou eliminar presbiopia, astigmatismo, miopia, hipermetropia ou outras irregularidades visuais devido a uma curva anormal na córnea – que são características específicas de cada olho. Somente um cirurgião refrativo poderá determinar se você é um candidato para cirurgia da vista cansada com iLASIK.

O procedimento iLASIK consiste basicamente em duas etapas:

Etapa 1 – o médico irá anestesiar o olho por meio de um colírio e colocará um aparelho separador de pálpebras para não piscar. Em seguida, ele utilizará um laser chamado “Laser de Femtossegundo” para criar um flap protetor para a cirurgia de LASIK. Através do método Intralase, pulsos de luz passam através da córnea formando bolhas microscópicas fazendo uma delicada separação no tecido criando o flap protetor que permanece ligado ao restante da córnea por meio de uma aba. O vídeo a seguir mostra como o laser de femtossegundo cria o flap.

Etapa 2 – nesta etapa o cirurgião irá posicionar o flap para o lado para ter acesso ao estroma, camada da córnea onde será feita a correção do grau utilizando um segundo laser chamado “Excimer Laser VISX S4 IR”. Após concluída a correção do grau, o médico irá recolocar o flap na sua posição original e irá concluir o procedimento.

A recuperação é muito rápida e a maioria dos pacientes não apresenta dor ou desconforto. No entanto, de duas a três horas após a realização do procedimento, é normal ocorrer lacrimejamento, fotofobia e ardência nos olhos. Em função da utilização do anel de sucção para confecção do flap com o laser de femtossegundo, a esclera (parte branca do olho) pode ficar avermelhada, voltando ao normal rapidamente.

Entre 45 e 60 dias após o procedimento ocorre a primeira revisão. Os pacientes que realizam a cirurgia de presbiopia poderão passar por um período de neuroadaptação – onde ocorre oscilação da visão, sendo que o resultado final esperado, muitas vezes, é atingido em torno de 3 a 4 meses.

Durante o procedimento cirúrgico para a retirada da Catarata, é implantada as lentes intraoculares Premium no olhos do paciente para que a visão volte a ser satisfatória, corrigindo vícios refracionais ao mesmo tempo, e essas lentes não são como os óculos tradicionais, que você coloca e tira quando quer.

Por isso, a escolha precisa ser muito bem pensada, pois a colocação dessas lentes é definitiva.

As lentes intraoculares Premium, são lentes asféricas, tóricas e multifocais. Isto é, são lentes flexíveis, que serão implantadas através de uma incisão menor, entre 1,9 e 2,2 mm, dispensando a necessidade de pontos, tornando a recuperação mais rápida.

Atuam proporcionando melhor sensibilidade ao contraste e também melhor visão, garantindo desta forma melhor qualidade de vida.

Lentes intraoculares premium multifocais: são indicadas para pacientes que desejam corrigir a visão tanto para perto quanto para longe, já que são desenvolvidas para obter múltiplas imagens retinianas simultâneas, e não apenas para um foco, como uma lente monofocal. Desta forma, o paciente consegue maior independência do uso de óculos.

Lentes intraoculares tóricas: permitem que pacientes com astigmatismo usem lentes intraoculares para corrigir a visão.

As lentes intraoculares multifocais tóricas: possuem um diferencial: além de corrigirem a visão para perto e longe, dispensando o uso de óculos, e ela é destinada especialmente para o paciente com astigmatismo.

O astigmatismo é um dos erros refracionais que o paciente pode corrigir na Cirurgia de Catarata atualmente, graças às lentes intraoculares Premium tóricas, antigamente, pacientes que possuíam astigmatismo corneano significativo não podiam implantar lentes intraoculares multifocais.

Lembrando que esse é um problema que afeta a visão do paciente para perto e longe ao mesmo tempo.

A cirurgia de catarata é um dos procedimentos médicos mais realizados do mundo, perdendo apenas para o parto/cesárea.

É um procedimento seguro e indolor. A cirurgia não necessita de internação e é feita com anestesia local (colírios anestésicos). O procedimento consiste na cuidadosa aspiração do cristalino opaco (catarata), realizada através de uma microinsição na córnea (aproximadamente 2,2 -2,75 mm), por uma caneta de facoemulsificação (ultrassom). Após esta etapa, faz-se necessário o implante de uma lente intraocular artificial para restaurar a visão. EsSas lentes podem corrigir o grau do paciente para longe e eventualmente para perto (lentes multifocais). A correção do astigmatismo também é possível através das lentes tóricas.

É fundamental o implante de lentes de qualidade, já que esta é definitiva. Geralmente os pacientes conseguem ficar independentes dos óculos para longe após a cirurgia, e atividades como dirigir e assistir TV, podem ser feitas sem o auxílio dos óculos.

A recuperação da cirurgia é rápida. Em poucos dias (alguns casos em poucas horas) a visão volta ao normal. É recomendável que o paciente não faça esforços físicos nos primeiros dias da cirurgia, evitando abaixar a cabeça, dormir sobre o lado operado e coçar/apertar os olhos.

A cirurgia não é um procedimento simples, trata-se de uma micro cirurgia ocular delicada, que deve ser feita por especialistas. As taxas de sucesso são superiores a 98%, porém em uma pequena parcela dos casos, podem ocorrer intercorrências (complicações) que podem levar a sequelas.

A Vitrectomia Via Pars Plana (VVPP) é uma cirurgia de alta tecnologia, utilizada para o tratamento de diferentes doenças retinianas. Através dela é possível remover o humor vítreo, fluido gelatinoso que ocupa a maior parte do olho. São necessários o uso de microscópio oftalmológico com lentes especiais que permitem a visualização da retina e um aparelho específico para cirurgias retinianas, o vitreófago.

Como é feita?

São utilizadas três pequenas incisões oculares, através de esclerotomias para acessar a retina. Uma delas é usada para a injeção de uma solução salina balanceada líquida dentro do olho, chamada de bss, outra para a iluminação e uma terceira para a entrada do vitreófago, instrumento usado para cortar e aspirar o vítreo e os fluidos da cirurgia. Dependendo da doença tratada, é realizado laser durante a cirurgia.

Quanto tempo demora a cirurgia?

A cirurgia pode variar de 30 minutos a 2 horas em média dependendo da condição tratada.

Ao final da cirurgia podem ser usados diferentes produtos para a substituição do humor vítreo: solução salina balanceada (bss), ar, gás SF6 ou C3F8 e óleo de silicone. O óleo de silicone é um substituto vítreo não reabsorvível e por isso, necessita ser removido após alguns meses da cirurgia.

As Principais Indicações da vitrectomia são:

• Descolamento de Retina Regmatogênico;
• Descolamento de Retina Tracional / Retinopatia Diabética;
• Hemorragia Vítrea;
• Oclusão de Veia Central da Retina ou de Ramo de Veia Central da Retina;
• Remoção de Membrana Epirretiniana (MER) – Peeling de MER;;
• Buraco Macular – Peeling de Membrana Limitante Interna;
• Complicações da cirurgia de Catarata;
• Trauma ocular com corpo estranho e hemorragia vítrea;
• Saiba como se prevenir: CBO – Traumas Oculares: Os riscos que os acidentes podem causar para a visão na terceira idade.
• O procedimento é sempre realizado em centro cirúrgico com anestesia local e sedação ou anestesia geral.

O paciente geralmente não fica internado após o procedimento. Necessita de repouso de aproximadamente 30 dias para a recuperação. Após os primeiros dias de cirurgia o olho fica mais sensível e vermelho, sendo necessário o uso de colírios anti-inflamatórios e antibióticos.

Muitas vezes o paciente precisa realizar uma posição de cabeça nos primeiros dias após a cirurgia, chamada de facedown. Consiste em manter a cabeça voltada para o chão, permitindo maior contato da retina com o gás ou óleo de silicone e melhor recuperação.

A recuperação da visão é muito variável de acordo com a doença tratada e seu grau de evolução. Casos de membrana epirretiniana, buraco macular, hemorragia vítrea e descolamento de retina tratados precocemente, geralmente evoluem com boa melhora da visão.

Quais as complicações do procedimento?

Uma das complicações mais comuns é o aumento da pressão intraocular, que pode ser tratada com o uso de colírios hipotensores. Outra alteração frequente é o surgimento de catarata após a vitrectomia, naqueles pacientes em que as duas cirurgias não foram realizadas no mesmo tempo cirúrgico. Menos frequente, mas o surgimento de infecções oculares é outra complicação que pode ocorrer, devendo ser tratada com o uso de antibióticos intraoculares.

Preenche o interior do olho humano e existe para proporcionar um efeito de amortecedor. Numa vitrectomia, é este gel, viscoso e transparente que se remove. Há uma troca de humores. O humor aquoso tomará o lugar do humor vítreo.

Existem várias explicações para a necessidade de remover o humor vítreo e um cirurgião de retina experiente sabe que tem de ir ao foco do problema para obter os melhores resultados e isso passa por seguir o caminho mais direto, atuando onde é necessário para repor a normalidade.

É este tipo de opção cirúrgica que justifica a remoção do vítreo, uma substância gelatinosa e viscosa que ocupa quase 2/3 do globo ocular e que se localiza entre o cristalino e a retina. A vitrectomia é o primeiro passo e o vítreo será removido por corte e aspiração, em simultâneo. Uma vez realizada a vitrectomia, o cirurgião está agora na localização exata para executar a sua ação reparadora na retina, seja porque esta descolou, seja porque surgiram proliferações fibrovasculares, que estão a comprometer a arquitetura da interface vítreo-retiniana ou a alterar a necessária transparência, não permitindo a melhor visão, ou porque é necessário eliminar uma membrana epirretiniana que teima em deformar a mácula.

Por si só, o vítreo também sofre um processo de envelhecimento e as suas particularidades alteram-se. A substância gelatinosa e viscosa começa a ficar liquefeita, perde as suas características originais e pode acabar por se desorganizar, dando lugar a um descolamento posterior do vítreo. A aparição de sombras móveis, as chamadas “moscas volantes”, de tamanho e formato variados ou o aparecimento de alguns flashes no campo visual periférico, são indicadores da existência de um provável descolamento do vítreo, situação que, por si só, deve justificar a observação por um médico oftalmologista.

Sempre que o cirurgião opta pela remoção do vítreo, em sua substituição é colocada uma solução líquida, com uma composição muito idêntica à do humor aquoso, basicamente composta por água e alguns sais minerais. A substituição é temporária, uma vez que esta solução balanceada desaparece ao fim de 8 a 10 horas, o tempo necessário para que o olho humano produza a quantidade necessária de humor aquoso, essencial e indispensável para manter a pressão e sustentação da retina.

São várias as situações que podem justificar a necessidade de remover o vítreo e a estas ainda se pode juntar a consequente remoção do cristalino, o que se denomina por cirurgia combinada. A prática cirúrgica já demonstrou que, nos casos em o vítreo é removido, existe uma probabilidade elevada de desenvolver catarata ou edema da mácula. É por esta razão que o cirurgião de retina opta por uma cirurgia combinada e que passa pela remoção do vítreo e do cristalino, no mesmo acto cirúrgico.

Em alternativa à remoção do vítreo, existe a chamada técnica clássica, mas, neste caso, o cirurgião de retina ficará sempre com uma atuação muito limitada e com resultados provavelmente menos seguros. A técnica clássica é menos agressiva, mas também é indireta, uma vez que os gestos cirúrgicos apenas contornam o globo ocular, sem nunca entrar no seu interior, mas pode ser usada em alguns casos específicos, particularmente em doentes mais jovens, nos quais é necessário preservar a integridade do cristalino. No entanto, esta opção cirúrgica estará sempre condicionada pela complexidade do caso clínico e pela experiência do cirurgião.

A córnea é uma membrana transparente localizada na região anterior do globo ocular, na frente da íris (parte colorida). Esta membrana deve ser perfeitamente transparente e esférica, de forma a permitir a penetração dos raios luminosos e uma boa qualidade de visão.

Quando a pessoa tem ceratocone, esta membrana se deforma e assume um formato cônico ao invés de esférico. A visão fica comprometida e o uso de lentes de contato se faz necessário para a melhora visual.

Quando o ceratocone é muito avançado e a pessoa não consegue uma boa visão com lentes de contato, uma cirurgia pode se fazer necessária, como o implante do anel de ferrara ou o crosslinking.

Implante do anel de ferrara ou anel corneano intraestromal

O anel de ferrara é uma técnica cirúrgica de caráter investigacional para redução de ceratocones moderados.

Consiste na implantação de uma prótese de acrílico na intimidade do tecido corneano, de modo a alterar a curvatura da córnea.

A curvatura corneana acentuada e deformada pelo ceratocone muitas vezes pode ser melhorada com o implante do anel de ferrara, devolvendo à córnea um formato mais próximo do normal.

Essa técnica é indicada quando o paciente não tolera o uso das lentes de contato e não está muito confortável com o uso dos óculos.

Em caso de correção inadequada, a técnica pode ser ajustada e o anel pode ser até mesmo removido em qualquer época, sem prejuízo para saúde da córnea. Não se impede também a realização do transplante de córnea no futuro, caso seja necessário.

A cirurgia é realizada sob anestesia local tópica, em caráter ambulatorial, com laser de femto-segundo, o que confere uma maior precisão e segurança para o procedimento.

A recuperação visual demora em média de 3 a 6 meses. Alguns pacientes, entretanto, já observam alguma reabilitação visual dias após a cirurgia.

O crosslinking do colágeno corneano é uma técnica que foi desenvolvida pelo Dr. Theo Seiler para estabilizar o ceratocone, impedindo ou diminuindo a progressão do mesmo. Esta técnica consiste em desepitelizar a superfície da córnea, pingar uma solução contendo riboflavina (vitamina B2) e aplicar um tipo específico de radiação ultravioleta (UVA) por 30 minutos.

Através deste método, ocorre a formação de ligações covalentes entre as fibras de colágeno que compõe o estroma corneano (estrutura da córnea), justificando o nome crosslinking, que significa ligações cruzadas, em inglês. Estas novas ligações, por sua vez, aumentam a rigidez da córnea, tornando-a mais resistente e dificultando a progressão do ceratocone.

A principal vantagem do crosslinking consiste em evitar ou diminuir a progressão do ceratocone. Em alguns casos, é possível, inclusive, atingir uma regressão parcial do ceratocone (melhora do ceratocone).

Como é a anestesia para o procedimento de crosslinking?

Durante o procedimento, utiliza-se anestesia tópica, ou seja, uso de colírios anestésicos, não havendo necessidade de uso de injeções ou anestesia geral. Após o procedimento, o paciente é liberado para ir para casa, onde fará uso de comprimidos analgésicos e colírios, a fim de evitar a dor e permitir uma recuperação rápida e tranquila.

O crosslinking é feito nos dois olhos no mesmo dia?

Embora seja possível, não se recomenda realizar o crosslinking nos dois olhos no mesmo dia. Assim, recomenda-se um intervalo de alguns meses para que o primeiro olho esteja totalmente recuperado antes de realizar o procedimento no segundo olho.

Existem outras aplicações para o crosslinking?

Sim, o crosslinking pode ser usado para outras finalidades, além do tratamento do ceratocone. Um exemplo disto consiste no uso do crosslinking para combater o melting corneano. Melting corneano, por sua vez, é um termo em inglês usado para descrever uma situação na qual a córnea está se desmanchando, como se estivesse derretendo.

O melting corneano é uma situação bastante grave e pode ser causado por diversas doenças que afetam a córnea. Por aumentar a rigidez da córnea, o crosslinking pode ser usado para tratar os casos de melting corneano, representando um grande avanço no tratamento desta alteração da córnea. Além do melting, outra aplicação do crosslinking consiste no seu uso como terapia coadjuvante no combate de infecções corneanas.

Também chamado de “carninha do olho”, o pterígio (CID 10 – H11.0) é o crescimento de um tecido avermelhado na superfície de um ou dos dois olhos. Geralmente, essa membrana começa a se desenvolver na parte branca do olho, chamada de esclera, e vai em direção à córnea, podendo provocar o comprometimento visual.

O pterígio ocorre mais frequentemente em pacientes que vivem em climas quentes, já que uma das principais causas para o surgimento do tecido é a exposição aos raios ultravioletas, além de fatores como a secura crônica da superfície conjuntival.

O pterígio pode ser causado por diferentes fatores, principalmente hereditários e ambientais. Entre as possibilidades, estão:

• Exposição excessiva ao vento;
• Exposição à luz solar sem proteção contra os raios UVA e UVB;
• Exposição a agentes poluidores sem proteção;
• Ressecamento dos olhos.

A doença também é mais frequente em adultos, entre 20 e 40 anos e costuma ser mais comum em homens do que em mulheres.

Há uma série de sintomas que antecedem o aparecimento do pterígio, como:

• Irritação dos olhos;
• Vermelhidão nos olhos;
• Ardor dos olhos;
• Coceira;
• Sensação de cisco no olho;
• Fotofobia (sensibilidade à luz);
• Inflamação ocular;

Normalmente, o pterígio avança de forma gradual ao longo da vida do paciente, podendo parar de evoluir após algum tempo. Porém, em casos mais raros, o tecido pode avançar rapidamente, cobrindo a região da pupila e interferindo na visão.

A Fotocoagulação a Laser é utilizada no tratamento de problemas retinianos, como retinopatia diabética e oclusões vasculares retinianas. Quando indicada e realizada de forma correta pode prevenir a perda visual em grande parte dos casos de retinopatia diabética. Trata-se de procedimento seguro, eficaz e realizado sob anestesia tópica (gotas de colírio anestésico).

Injeções intravítreas de Anti-angiogenicos como o Lucentis e o Eyelea são aplicados nos casos de edema macular associado a membrana neovascular sub-retiniana secundária a Degeneração Macular Relacionada com o avanço da idade. Também pode ser feita por meio de injeção intravítrea de triancinolona ou implante de ozurdex em casos especiais de edema retiniano como o edema macular diabético, etc.

A Cirurgia de vitrectomia posterior via pars plana é indicada casos mais severos de doenças com hemorragia vítrea ou descolamento da retina.

Com o intuito de oferecer maior concentração “dentro do olho” e também diminuir os efeitos colaterais sistêmicos caso estas medicações fossem injetadas dentro da veia, estudou-se a concentração adequada para a injeção dentro dos olhos.

Sendo assim, conseguimos por esta via de administração o efeito máximo desejado da medicação com reduzidos ou ausentes efeitos colaterais sistêmicos.

Atualmente essa cirurgia está amplamente difundida pelo mundo todo para tratamento das mais diversas doenças da retina.

Existe a orientação de ser realizada por um especialista em retina para que todos os cuidados sejam devidamente tomados.